Toque retal: para que serve, como é feito e o que o médico procura

O toque retal é um exame físico da próstata. A glândula fica encostada à parede anterior do reto, e o médico sente-a com a ponta do dedo. A grafia anterior ao Acordo Ortográfico, «toque rectal», ainda aparece em fichas de laboratório e em muitos sites; é o mesmo exame.

Serve para recolher o que uma análise ao sangue não mostra. O PSA diz se a glândula está a libertar mais proteína; o toque retal diz como ela está ao tato. Uma zona endurecida pode levantar suspeita de lesão mesmo com o PSA normal, e o carácter do tecido ajuda a suspeitar de prostatite ou de aumento benigno da glândula (Manual MSD, hiperplasia prostática benigna).

O médico procura seis características da face posterior da próstata. O Manual MSD e outras fontes clínicas descrevem-nas de forma coincidente:

O tamanho sai como estimativa. Para um número em cm³ é precisa uma ecografia com cálculo do volume.

Um nódulo ou uma zona dura levanta suspeita e leva a mais exames. A dor à palpação faz pensar noutra direção, a da inflamação, que é o quadro da prostatite.

O toque retal dura poucos segundos. Uma fonte clínica estima cerca de 10 segundos (Drauzio Varella, toque retal).

A posição depende do médico e da situação. Há três habituais:

• deitado de lado, com os joelhos dobrados em direção ao tronco;
• de pé, inclinado sobre a marquesa;
• deitado de barriga para cima, com as pernas fletidas.

A posição de lado com os joelhos fletidos é a mesma que o Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra descreve para a biópsia da próstata (folheto do CHUC).

As fontes clínicas consultadas não descrevem qualquer preparação para o toque retal isolado. Faz-se na própria consulta.

Em regra, não. O que se sente é pressão ou um desconforto breve. Se houver dor real, diz-se na hora — a dor à palpação é, ela própria, uma informação que o médico regista.

Pouco, quando usado sozinho.

Uma meta-análise de 7 estudos com 9 241 homens, todos com biópsia para confirmar, mediu a precisão do toque retal em cuidados primários (Naji L et al., Ann Fam Med 2018, DOI 10.1370/afm.2205):

A qualidade da evidência foi classificada como muito baixa, e os autores recomendam contra o uso do toque retal como rastreio de rotina em cuidados primários.

As normas da European Association of Urology (EAU) vão no mesmo sentido. O toque retal, feito sozinho em homens sem queixas, não serve de rastreio. Entra perante sintomas, perante suspeita clínica ou como complemento do PSA na avaliação de risco (EAU, avaliação diagnóstica).

Isto não torna o exame inútil.

Torna-o uma peça, não uma resposta.

Não, segundo a EAU, que o escreve sem rodeios: «Digital rectal examination does not affect PSA value». O que altera o PSA é a ejaculação, as manipulações com instrumentos, como a biópsia, a cistoscopia ou a algaliação, e a infeção urinária ativa.

Há, no entanto, laboratórios portugueses com uma regra mais apertada. A ficha do PSA total do Laboratório Germano de Sousa diz que a colheita só se faz «3 semanas após: toque rectal, biopsia, ecografia trans-rectal ou massagem prostática; e 2 dias após ejaculação» (Germano de Sousa, PSA total).

As duas coisas não se contradizem. Uma é o efeito no valor, que a diretriz europeia estudou e considera nulo para o toque. A outra é um protocolo de colheita, que junta o toque a manipulações que sobem mesmo o PSA e aplica a todas a mesma prudência.

Na prática, vale a regra do laboratório onde se faz a colheita, para a amostra não ser recusada. Se o toque e a análise calharem no mesmo dia, o resultado continua interpretável segundo a EAU. Como se lê o valor por idade está em PSA por idade.

Ambos podem fazê-lo. O médico de família é quem pede o PSA e referencia para Urologia segundo a Norma 060/2011 da Direção-Geral da Saúde (DGS, Norma 060/2011), e pode incluir o toque quando há queixas ou suspeita. O urologista fá-lo na consulta de especialidade e antes de uma biópsia.

A meta-análise de 2018 mediu precisamente o toque feito em cuidados primários, e foi aí que a precisão ficou nos 51% de sensibilidade. Na consulta de especialidade, o toque junta-se a PSA, imagem e história clínica.

O que faz um urologista e quando ir a um está em quando procurar um urologista; a marcação, no SNS ou no privado, em consulta de urologia.

Na suspeita de prostatite bacteriana crónica, o toque serve também para fazer a massagem prostática, que espreme secreções da glândula para análise. É a base do teste de Meares-Stamey, descrito no Manual MSD (Manual MSD, prostatite).

No teste completo há quatro frascos. O primeiro jato de urina mostra o que vem da uretra e o jato médio o que vem da bexiga. Segue-se a massagem, com recolha da secreção prostática, e por fim urina outra vez, que leva consigo o que ficou dessa secreção. Na forma reduzida usam-se só dois frascos — urina antes e urina depois da massagem (Clínica Longeva, teste de Meares-Stamey).

A massagem não se faz na prostatite aguda. Com início súbito de queixas urinárias e febre, o risco é espalhar a infeção para o sangue. Febre com arrepios, dor na zona entre o escroto e o ânus e dificuldade em urinar pedem urgência, não consulta marcada. Os sintomas de cada tipo estão em sintomas de prostatite.

A vergonha é real e os médicos reconhecem-na. Um urologista português ouvido pelo Diário de Notícias descreveu o toque retal como «um exame invasivo que mexe com a intimidade e com a masculinidade», e admitiu que «ainda há preconceitos com este diagnóstico mesmo entre especialistas e médicos de medicina geral e familiar» (Diário de Notícias, 2021).

O mesmo médico pediu que a apalpação da próstata fosse vista «sem aversão, como se faz com os exames aos ouvidos ou à garganta».

Ajuda saber o que vai acontecer. São segundos. Pode perguntar-se ao médico porque propõe o exame e o que procura: tamanho, consistência, contornos, simetria, nódulos ou dor. Recusar é um direito do doente, e quem recusa pode pedir que lhe expliquem o que fica por avaliar sem o exame.

O que se encontra aqui é o exame passo a passo, as seis coisas que o médico avalia, os números reais de precisão com a fonte, a posição da EAU sobre o PSA e a diferença entre essa posição e as regras de alguns laboratórios.

O que não se encontra é a resposta para um caso concreto: se o toque retal é necessário, ou o que significa o que o médico sentiu. «Próstata aumentada», «nódulo» ou «consistência firme» num relatório só ganham sentido ao lado do PSA, das queixas e da idade.

Seria o conselho mais simples, e é o que muita gente espera ler. Não o damos porque a evidência não o sustenta. Com 51% de sensibilidade e 59% de especificidade, o toque isolado falha metade dos cancros e alarma muitos homens sem doença, e tanto a EAU como os autores da meta-análise de 2018 desaconselham usá-lo sozinho como rastreio.

O que as normas sustentam é outra coisa: aceitar o toque quando o médico o propõe por uma razão, e fazê-lo junto com o PSA.