Cirurgia à próstata aumentada: quando é indicada e o que muda depois

Resposta curta: na hiperplasia benigna da próstata, a cirurgia entra quando há indicação absoluta — retenção urinária que se repete, infeções urinárias de repetição, pedras na bexiga, sangue na urina atribuível à próstata, dilatação do trato urinário superior — ou quando os sintomas são moderados a graves e os medicamentos não chegaram. A técnica escolhe-se pelo tamanho da glândula: até 30 mL faz-se incisão (TUIP), entre 30 e 80 mL ressecção transuretral (RTUP), acima de 80 mL enucleação com laser (HoLEP) ou cirurgia aberta. Funciona bem, e tem um preço bem documentado: a ejaculação retrógrada afeta 65,4% dos operados por RTUP.

Cirurgia por próstata aumentada não é cirurgia ao cancro

São duas operações diferentes.

Indicações diferentes, consequências diferentes — e é a confusão entre elas que assusta tanto homem que sai da consulta com a palavra «cirurgia» e mais nada para se agarrar.

A cirurgia da hiperplasia benigna resolve um problema mecânico: há tecido a obstruir a saída da bexiga e ele é retirado ou incisado. As normas da Associação Europeia de Urologia que a regulam estão no capítulo dos sintomas do trato urinário inferior no homem. Não no capítulo de oncologia.

Ter indicação para operar não diz nada sobre a existência de cancro.

São avaliações separadas, feitas com exames diferentes e por caminhos que não se cruzam.

Quando é que a cirurgia é mesmo necessária

A EAU divide as indicações em dois grupos. A diferença é prática: um não deixa alternativa, o outro é uma decisão a tomar com o urologista, com tempo para pensar e para perguntar o que ainda ficou por perguntar.

Fonte: EAU, gestão dos sintomas urinários não neurogénicos no homem.

Na coluna da esquerda, adiar tem custo: são situações em que a obstrução já está a produzir danos noutros órgãos, sobretudo nos rins. Na coluna da direita quem decide é o doente informado, e continuar com medicamentos para reavaliar mais tarde é uma das decisões possíveis.

Repare na última linha da direita. A preferência por uma solução mais definitiva é, ela própria, uma indicação reconhecida — quem já se cansou de tomar comprimidos todos os dias tem o direito de pôr essa opção em cima da mesa.

Que operação se faz, e porque depende do tamanho

A técnica não se escolhe por preferência do cirurgião. As normas europeias fazem-na depender de uma medida concreta: o volume da próstata, avaliado por ecografia.

Fonte: EAU, gestão dos sintomas urinários não neurogénicos no homem.

Na TUIP não se retira tecido: fazem-se cortes no colo vesical para alargar a passagem. Na RTUP o tecido obstrutivo é ressecado por via uretral com uma ansa elétrica. No HoLEP, o adenoma é enucleado com laser e depois removido. Na prostatectomia aberta, o acesso é por incisão abdominal.

Isto explica por que motivo dois homens com o mesmo diagnóstico saem da consulta com propostas diferentes. Não é arbitrário. É o volume da glândula.

O que melhora depois da RTUP, em números

A ressecção transuretral é a operação com mais dados publicados, e os números vêm de uma análise de 20 ensaios aleatorizados contemporâneos com seguimento até cinco anos.

• fluxo urinário máximo: +162%
• pontuação de sintomas IPSS: −70%
• pontuação de qualidade de vida: −69%
• resíduo pós-miccional: −77%

E mantêm-se: existem estudos com seguimento de 8 a 22 anos a mostrar durabilidade do efeito.

Fonte: EAU Guidelines on Non-Neurogenic Male LUTS, edição de março de 2015, secção 3C.3.1, pág. 30.

São médias de grupos, não uma promessa individual: dentro da mesma amostra houve homens que melhoraram mais do que o valor publicado e homens que melhoraram menos.

Riscos a curto prazo da RTUP

Os números abaixo vêm de meta-análises de ensaios aleatorizados, citadas nas normas europeias. São complicações registadas, não estimativas.

A taxa de reoperação — nova RTUP anos mais tarde — ronda 1 a 2% ao ano. Numa perspetiva de dez anos, isso significa que uma parte dos operados voltará ao bloco, o que não é um fracasso da operação: o tecido prostático que ficou continua a crescer, e nenhuma técnica trava esse crescimento.

Fonte: EAU Guidelines on Non-Neurogenic Male LUTS, pág. 30.

Ejaculação retrógrada: o número que quase ninguém diz em voz alta

A ejaculação retrógrada — o sémen segue para a bexiga em vez de sair pela uretra — ocorre em 65,4% dos homens operados por RTUP e em 18,2% dos operados por TUIP. É a complicação mais frequente das duas operações, e é aquela sobre a qual as brochuras costumam passar depressa.

Fonte: EAU Guidelines on Non-Neurogenic Male LUTS, pág. 30.

A tabela traz uma boa notícia e uma má. A boa: a incontinência urinária, que é o medo mais falado nas salas de espera, ronda os 2%. A má está na primeira linha — quase dois em cada três operados por RTUP ficam com ejaculação retrógrada, que não afeta a ereção nem o prazer, mas afeta a fertilidade.

É conversa para ter antes da operação, não para descobrir depois.

Para quem tem próstata pequena e pode ser candidato a TUIP, esta é a diferença concreta entre as duas técnicas: 18,2% contra 65,4%.

HoLEP: mais moderno, mesma consequência sexual

A enucleação com laser de hólmio compara-se com a RTUP sem diferenças significativas nas complicações urinárias: estenose uretral 2,6% contra 4,4%, incontinência de esforço 1,5% em ambos. Na reintervenção sai à frente: 4,3% contra 8,8%. O tempo de algaliação e o internamento também são mais curtos.

O que não muda é o efeito sexual.

Três quartos dos doentes sexualmente ativos tiveram ejaculação retrógrada após HoLEP, um impacto comparável ao da RTUP.

Fonte: EAU Guidelines on Non-Neurogenic Male LUTS, secção sobre HoLEP.

Registamos isto porque a técnica a laser é muitas vezes apresentada como a operação «sem consequências». Recupera-se mais depressa e reopera-se menos, o que já é bastante. A consequência sexual, essa, continua lá.

Prostatectomia aberta: quando ainda se faz

Reserva-se para próstatas acima de 80 a 100 mL quando não há equipamento endoscópico disponível. Os riscos são de outra ordem de grandeza: mortalidade inferior a 0,25%, taxa de transfusão de 7 a 14%, incontinência urinária até 10% e contratura do colo vesical ou estenose uretral em cerca de 6%.

Fonte: EAU Guidelines on Non-Neurogenic Male LUTS.

Postos ao lado dos da RTUP, estes valores explicam por que motivo a cirurgia aberta deixou de ser a primeira escolha. Incontinência até 10% e transfusão em até 14% dos casos ficam muito acima do que se regista nas técnicas endoscópicas.

Recuperação: quanto tempo até à vida normal

O internamento habitual após RTUP é de 1 a 4 dias. A maioria dos homens retoma as atividades habituais em 2 a 4 semanas, mas a cicatrização completa pode demorar até 6 semanas — período durante o qual se recomenda evitar levantar pesos e exercício intenso.

Fonte: NHS, transurethral resection of the prostate.

Estes prazos vêm do serviço nacional de saúde britânico. São referências clínicas gerais e não descrevem a organização do sistema português: quem decide o seu calendário concreto é a equipa que o operou.

Sangue na urina depois da operação: o que é normal e o que não é

Ver sangue na urina depois de uma RTUP não significa que alguma coisa correu mal. O NHS descreve duas fases esperadas: uns dias logo a seguir à remoção da algália e um segundo episódio entre o 10.º e o 14.º dia, quando a zona ressecada cicatriza.

Um estudo prospetivo com 79 operados mediu quanto tempo dura. A hematúria visível tinha parado em 47% dos doentes ao fim da primeira semana, 73% à segunda, 96% à terceira e 97% à quarta — ou seja, o sangramento pós-operatório costuma terminar dentro de três semanas. É também por isso que se recomenda beber muitos líquidos durante esse período.

Fonte: NHS, RTUP · Olapade-Olaopa EO et al. Br J Urol. 1998;82(5):624-627, PMID 9839574.

O que não é normal e não espera pela consulta de controlo: coágulos que impedem urinar, incapacidade de urinar, febre ou dor intensa. Fora do contexto cirúrgico, a investigação da hematúria segue outro caminho, descrito em o que se procura quando aparece sangue na urina.

PSA depois da cirurgia: porque não desce a zero

Numa operação por hiperplasia benigna retira-se o adenoma, não a glândula inteira: a zona periférica fica no lugar e continua a produzir PSA. É por isso que o valor desce muito, mas não desaparece. Ver um PSA ainda mensurável meses depois de operar não é sinal de que a cirurgia falhou.

• Depois da RTUP, o PSA desceu em média 71% — de 6,19 para 1,75 ng/mL — e estabilizou ao fim de 60 dias, sem descer mais a partir daí (30 doentes, idade média 67 anos; Fonseca RC et al. Int Braz J Urol. 2008;34(1):41-48, PMID 18341720).
• Depois do HoLEP, que remove mais tecido do adenoma, a descida é maior: de 6,3 para 0,6 ng/mL aos três meses, e o valor mantém-se estável até ao primeiro ano (Martos M et al. BJUI Compass. 2021;2(3):202-210, PMID 35475131).

O contraste com a outra cirurgia é o que confunde toda a gente. Depois de uma prostatectomia radical — a operação por cancro, em que a próstata sai inteira — o PSA deve ficar indetetável cerca de dois meses depois, e qualquer subida confirmada a partir daí chama-se recidiva bioquímica (EAU, seguimento).

São expectativas opostas: na cirurgia por hiperplasia continuar a medir-se PSA é o esperado; na cirurgia oncológica não é.

Um PSA que volta a subir anos depois de uma RTUP também tem explicação conhecida: o tecido prostático que ficou continua a crescer. O que se avalia é o mesmo de sempre — o valor, a tendência ao longo do tempo e o contexto clínico, como está explicado em valores normais de PSA.

Quanto tempo se espera por uma cirurgia no SNS

O Tempo Máximo de Resposta Garantido para cirurgia programada não oncológica com prioridade normal é de 180 dias contados a partir do momento em que a indicação cirúrgica é formalizada — pouco menos de seis meses. Está fixado na Portaria n.º 153/2017.

Fonte: SNS, tempos de resposta · Portaria n.º 153/2017.

Limite legal máximo, portanto — não previsão do tempo real, que varia muito entre instituições.

E o relógio só começa a contar depois da indicação cirúrgica formalizada. Antes disso há a espera pela consulta de Urologia, que é outra fila, com outro prazo; sobre essa e sobre a alternativa privada escrevemos em próstata aumentada.

Em 2026 entrou em funcionamento o SINACC, o Sistema Nacional de Acesso a Consulta e Cirurgia, que centraliza e uniformiza estas filas e vigia o cumprimento dos prazos máximos. O estado da sua referenciação está à distância de uma consulta no portal ou na aplicação SNS 24, em «Consultas e referenciação». Vale a pena verificá-lo.

Suplementos antes e depois da cirurgia

Depois de uma RTUP ou de um HoLEP não há evidência de benefício em continuar a tomar Serenoa repens, Pygeum africanum ou produtos semelhantes. A razão é o desenho dos ensaios existentes: foram feitos em homens com hiperplasia benigna antes de operarem, para avaliar sintomas de obstrução. Nenhum avaliou prevenção de recidiva ou de sintomas no pós-operatório.

A obstrução que estes extratos tentam influenciar deixou de existir no momento em que foi removida.

E há aqui uma consequência prática mais séria do que o dinheiro gasto. Sintomas urinários que persistem ou aparecem depois da cirurgia devem ser investigados — infeção, resíduo pós-miccional, estenose uretral e bexiga hiperativa são as causas habituais. Tratá-los por conta própria com suplementos atrasa o diagnóstico da causa real.

Antes da cirurgia a conversa é outra, porque aí a obstrução ainda existe e é sobre esse cenário que os ensaios foram feitos. O que eles mostram — e o que não mostram — está reunido em comparação dos suplementos para a próstata.

O que esta página faz e o que não faz

Faz: reúne as indicações cirúrgicas das normas europeias, a regra de escolha da técnica por volume, as percentagens reais de complicação de cada operação, os prazos de recuperação e o prazo legal de espera no SNS. Serve para chegar à consulta com perguntas concretas.

Não faz: não decide se deve operar, nem qual técnica lhe serve. Essa decisão depende do volume da sua próstata, da presença de lobo médio, dos exames funcionais, das doenças que tem e da medicação que toma — nenhum desses dados está nesta página, e nenhum deles cabe num texto escrito para toda a gente ao mesmo tempo.

Porque não dizemos qual é «a melhor» operação

Porque a pergunta está mal posta. Uma próstata de 25 mL e uma de 100 mL não competem pela mesma técnica: as normas europeias já separam os casos por volume antes de qualquer preferência entrar em jogo.

Também não fazemos rankings de hospitais nem de cirurgiões. Faltam-nos dados verificáveis de resultados por instituição em Portugal, e publicar uma lista sem esses dados seria vender opinião a fingir de informação.